Снижение зрения у ребенка. Пример диагностического поиска. Памятка для родителей

Данная памятка подходит для следующих случаев: 
1. Если Ваш ребёнок стал жаловаться на снижение зрения. 
2. Если Вы заподозрили, что Ваш ребёнок плохо видит. 
3. Если врач на плановом осмотре или при обращении по поводу других жалоб заметил снижение остроты зрения. 

Цель памятки: помочь родителям понять то, что делает доктор с их чадом. 

Возможный план действий врача (не должен приниматься за абсолют, всегда в медицине есть свои нюансы и исключения, например, известный факт травмы глаза со снижением зрения резко изменит описанную тактику): 

I. Первое посещение (явка). 
1. Врач собирает жалобы и анамнез (историю жизни и болезней). 
2. Визуально оценивает симметричность размеров глазных щелей, положений век, глазных яблок. 
3. Оценивает положение глазных яблок в глазницах, их выстояние из орбит. 
4. Определяет прямую и содружественную реакции зрачков на свет и конвергенцию, а также рефлекс с глазного дна. 
5. С помощью теста открывания/ закрывания и попеременного закрывания глаз, направляя на роговицу свет, уточняет нет ли косоглазия и гетерофории. 
6. При неправильном положении глаз определяет угол девиации (отклонения) по Гиршбергу или с помощью призм, для оценки величины и направленности гетерофории врач может применить тест с призмами и палочкой Maddox. 
7. Определяет объём движений глазных яблок во всех позициях взора. 
8. Проводит визометрию (исследование остроты зрения каждого глаза). 
У совсем маленьких детей, которым визометрию нельзя провести по таблицам, прибегают к ориентировочным способам определения остроты зрения. 
В этой памятке речь идёт о случаях, когда острота зрения ниже нормы. 
9. Определяет характер зрения (исследование бинокулярного зрения). 
10. Далее врач проводит определение манифестной клинической рефракции без закапывания циклоплегиков (препаратов, вызывающих временный парез аккомодации). Самыми частыми, хотя и не единственными, способами рефрактометрии являются скиаскопия, авторефрактометрия, ретиноскопия. 
11. Затем врач, зная манифестную рефракцию, пытается корригировать каждый глаз, дабы получить максимальную остроту зрения. Одновременно проверяет, изменяется ли угол косоглазия (если таковое есть) в подобранной коррекции или нет. 
12. Осматривает за щелевой лампой (биомикроскопия) придаточный аппарат и передний отрезок глаза: область слёзного мешка, слёзные точки, ресницы, веки, конъюнктиву, роговицу, переднюю камеру глаза, радужку, зрачок, хрусталик, передние слои стекловидного тела. Если ребёнка, ввиду возраста, не удаётся осмотреть за щелевой лампой, то осмотр указанных стуктур проводится врачом с помощью бокового освещения и в проходящем свете офтальмоскопа (зеркального или электрического). 
13. Осматривает глазное дно (офтальмоскопия) с узким зрачком или может расширить зрачок препаратами короткого действия (тропикамид, фенилэфрин) . 
14. Далее врач индивидуально может выполнить измерение внутриглазного давления. Данное исследование не является рутинным в детской офтальмологической практике, но при ассиметрии размеров глазных яблок и миопической рефрации его желательно проводить у всех детей. 
15. Устанавливает предположительный диагноз. 
16. При выявленном снижении некорригированной остроты зрения, которую врач не смог объяснить болезнями роговицы, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва, врач назначает Вашему ребёнку циклоплегию и вторую явку на высоте циклоплегии для дальнейшего обследования. Для циклоплегии могут использоваться циклопентолат или атропин. 
Врач должен объяснить Вам, как правильно закапывать эти препараты. В случае косоглазия, желательно применение атропинизации в возрастной дозировке в течение 2-х недель, но возможно и более длительное назначение. В остальных случаях может применяться циклопентолат трехкратно в день следующего осмотра или более длительно, но атропин дает более точные результаты. 

II. Второе посещение (явка). 
17. Врач определяет циклоплегическую рефракцию (см. пункт 10). 
18. С широким зрачком хорошенько осматривает глазное дно и стекловидное тело (прямая или обратная офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия), также врач может повторить пункт 12, так как хрусталик и стекловидное тело с широким зрачком видны лучше. 
19. Оценивает зрительную фиксацию каждого глаза. Это очень важно при выборе лечения амблиопии с центральной и нецентральной зрительной фиксацией. 
20. Если было замечено на 1-м приёме отклонение глаза от общей точки фиксации, то врач сравнивает угол девиации в условиях циклоплегии, то есть на фоне 2-х недельной атропинизации, с отмеченным ранее на предыдущем осмотре. Если угол изменился, врач может назначить атропин ещё на две недели. И так до стабилизации угла (бывает до 3-х месяцев). 
21. В случае миопической рефракции, различии в размерах глазных яблок, значительном (более 5 мм.рт.ст.) различии в уровне ВГД или при его повышении врач проводит ультразвуковое измерение переднезадней оси глаза (А-сканирование) или рекомендует выполнить это исследование в том учреждении, где есть такая возможность. 

III. Третье посещение (явка). Если была назначена атропинизация, то это посещение может состояться через 3–4 недели после последней инстилляции атропина, когда действие его полностью пройдёт. 
22. Врач, зная теперь циклоплегическую рефракцию, определяет максимальную корригированную остроту зрения. 
23. По необходимости врач может провести исследование аккомодации субъективным (это, теоретически, может сделать любой окулист) или объективным (очень немногие клиники имеют такую возможность в настоящее время) способами. 
24. Устанавливает клинический диагноз. 
25. Определяет дальнейшую тактику, объясняет её родителям: 
а) при необходимости назначает коррекцию аномалий рефракции (очки, мягкие контактные линзы, ортокератологические линзы), если не сам, то подключает специалистов-контактологов. 
б) определяет необходимость лечебных мероприятий. 
в) —/— дальнейших углублённых исследований органа зрения. 
г) —/— консультации других специалистов. 
д) —/— частоту дальнейших посещений и их цель. 
е) назначает дату следующего осмотра. 

Вывод: даже, казалось бы, такой заурядный случай, как впервые выявленная близорукость, требует как минимум трёхкратного посещения, внимательного и грамотного подхода со стороны врача, терпения и понимания происходящего со стороны родителей. 
Здоровья Вам и Вашим детям! 
Автор памятки: врач-офтальмолог Воронцов А.А.